Chirurgien Secteur 2 signataire de l’OPTAM-ACO, remboursements, les groupes mutualistes : les grands gagnants ! Pourquoi je quitte l'optam à partir du 05/12/2025.

Le contexte

L’OPTAM-ACO (Option pratique tarifaire maîtrisée anesthésie-chirurgie-obstétrique) est une convention proposée par la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie) aux praticiens, dans le but d’améliorer le remboursement des patients.

Lorsqu’un patient consulte un chirurgien adhérant à l’OPTAM, il bénéficie d’un meilleur remboursement de ses consultations. De plus, le praticien signataire de cette option s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires et à assurer certains actes et consultations sans dépassement. Ces paramètres sont définis par la CPAM en pourcentage.

En contrepartie, les tarifs des interventions pris en charge par la Sécurité sociale sont majorés. Ainsi, le geste est mieux valorisé par la Sécurité sociale (par rapport à un praticien n’adhérant pas à l’OPTAM-ACO), mais le chirurgien bénéficie de dépassements d’honoraires plus faibles.

Le problème

L’option OPTAM-CO a été remplacée par l’OPTAM-ACO via un avenant que le praticien peut choisir de signer ou non. Les paramètres (importance des dépassements d’honoraires et nombre d’actes sans dépassement) ont été modifiés, avec des objectifs jugés difficilement atteignables et surtout variables selon les praticiens et les régions.

Certains projets en préparation pourraient même conduire à la disparition du secteur 2 et donc des dépassements d’honoraires. Il faut rappeler que ces dépassements existent en raison d’une tarification de la Sécurité sociale figée depuis 30 ans, qui ne reflète plus la réalité des coûts, tout en garantissant aux patients des soins de qualité.

De nombreux syndicats médicaux ont donc conseillé le désengagement de cette option tarifaire, afin de défendre le secteur 2 menacé et la qualité des soins qui en découle.

Les mutuelles se sont entendues avec l’État pour imposer progressivement aux patients, lors de la souscription d’un contrat, de consulter un médecin signataire de l’OPTAM-ACO, sous peine de ne pas être remboursés.

Pourtant, selon l’UFC-Que Choisir, le prix des mutuelles ne cesse d’augmenter : +7 % en 2025 et +25 % en trois ans ! Le patient, payant plus cher sa cotisation, ne peut plus consulter librement le praticien secteur 2 de son choix, sous peine de ne pas être remboursé.

S’il consulte un praticien OPTAM-ACO, celui-ci applique des dépassements plus faibles, pris en charge par la mutuelle. Résultat : la mutuelle augmente ses recettes, tout en réduisant ses remboursements. La plus-value générée, avec des dépenses moindres, va directement dans la poche des mutuelles, qui apparaissent comme les grands gagnants du système.

Les risques de la convention OPTAM-ACO

• Pour le patient : perte de liberté de choix du praticien. Il est contraint de consulter un signataire de l’OPTAM-ACO, faute de quoi il ne sera pas remboursé de ses dépassements.

• Pour le praticien : enfermé dans des objectifs difficiles à tenir et variables selon les régions et les spécialités, diminution de la qualité des soins par manque et temps et augmentation de la rentabilité économique (plus de consultation ou d'actes en moins de temps).

• Pour la mutuelle : baisse des montants remboursés aux patients, tout en augmentant les cotisations.

Le but de la démarche est donc de continuer d'assurer à apporter des soins de la meilleur qualité qui soit pour nos patients, avec des frais maitrisés pour nos patients.

Le but est également de défendre le système universel de soins et de remettre au centre du jeu le service que dois rendre une mutuel au patient en terme de qualité de remboursement.

Il faut éviter le démembrement de notre système de santé !